[별지서식 제1호] 지자체 컨소시엄 사업신청서

※ 지원사업장이 5개 초과 시 추가하여 작성

2023년 에너지효율시장 조성사업(특화) 신청서
컨소시엄 구성	지자체											사업자등록번호
	진단기관											사업자등록번호
			주소
	사업장①											사업자등록번호
			주소
	사업장②											사업자등록번호
			주소
	사업장③											사업자등록번호
			주소
	사업장④											사업자등록번호
			주소
	사업장⑤											사업자등록번호
			주소
주관기관	작성자		소속									이메일
			부서				성명					휴대전화
효율향상설비 개체 예정설비	No	사업장명				설비명(수량)
	1
	2
	3
	4
	5
수요감축효과 (연간 절감량)	전년도 전력사용량(평균)				kWh				연간 전력절감량(평균)		ΔkWh			전력 절감률			%
총 사업비 (부가세 제외)	구 분			소요금액				정부 보조금					(해당시)지자체 보조금			민간 부담금
	효율향상설비 개체			천원				천원( %)					천원( %)			천원( %)
	계측전송장치 구축			천원				천원					천원			천원
	계			천원				천원					천원			천원
유의사항	◦ 신청서 제출 후 내용 수정은 불가하며, 내용이 허위로 밝혀질 경우 지원대상 제외 ◦ 국가예산으로 지원하는 사업이므로 기재된 내용은 공공의 목적으로 공개될 수 있음 ◦ 선정 후 일부내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우 수정을 요구할 수 있으며, 이를 불이행시 선정 결정이 취소 될 수 있음 ◦ 효율향상 설비에 대한 정부보조금은 지자체 보조금을 포함하여 최대 70%까지 지원
첨 부 : 사업계획서, 사업장별 제출서류(참여신청서, 사업자등록증, 공장등록증명서, 법인등기부등본, 중소·중견기업확인서, 신용평가등급 확인서, 전년도 월별 전력사용요금 고지서, 적격신청여부 확약서, 사업비 산출내역서, 고효율기자재인증서 또는 효율관리기자재신고확인서, 일반건축물대장(갑), (임대건축물일 경우) 건물소유주 사업참여 동의서 및 본인서명서) 각 1부
위와 같이 2023년도 에너지효율시장 조성사업(특화) 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 주관기관의 장(지자체장 또는 지자체출연 공공기관장) 한국에너지공단 이사장 귀하

[별지서식 제2호] 지자체 컨소시엄 사업계획서

※ 지원사업장이 5개 초과 시 추가하여 작성

1. 사업개요

1) 추진 목적 및 방향

ㅇ

2) 컨소시엄 구성 및 기관별 역할

ㅇ

3) 효율향상설비 개체설비 현황

① 사업장명 :

No	기존설비					개체설비
	설비명	제조사	모델명	용량(kW)	사용기간(년)	설비명	제조사	모델명	용량(kW)
1
2
3
4

* 동일 모델이더라도 개별 설비별로 구분하여 작성

* 기존설비의 경우 사용기간(년)을 기재

② 사업장명 :

No	기존 설비					개체 설비
	설비명	제조사	모델명	용량(kW)	사용기간(년)	설비명	제조사	모델명	용량(kW)
1
2
3
4

* 동일 모델이더라도 개별 설비별로 구분하여 작성

* 기존설비의 경우 사용기간(년)을 기재

③ 사업장명 :

No	기존설비					개체설비
	설비명	제조사	모델명	용량(kW)	사용기간(년)	설비명	제조사	모델명	용량(kW)
1
2
3
4

* 동일 모델이더라도 개별 설비별로 구분하여 작성

* 기존설비의 경우 사용기간(년)을 기재

④ 사업장명 :

No	기존 설비					개체 설비
	설비명	제조사	모델명	용량(kW)	사용기간(년)	설비명	제조사	모델명	용량(kW)
1
2
3
4

* 동일 모델이더라도 개별 설비별로 구분하여 작성

* 기존설비의 경우 사용기간(년)을 기재

⑤ 사업장명 :

No	기존 설비					개체 설비
	설비명	제조사	모델명	용량(kW)	사용기간(년)	설비명	제조사	모델명	용량(kW)
1
2
3
4

* 동일 모델이더라도 개별 설비별로 구분하여 작성

* 기존설비의 경우 사용기간(년)을 기재

4) 효율향상설비 운영현황

① 사업장명 :

No	효율향상 설비명	연동 설비명	설비유형 (정속형/변속형)	연 가동시간 (hr)	비고
1	전동기	양어장 급수펌프	정속형	4,380	생산설비연동
2	공기압축기	연마기	변속형	720	-
3
4

* 설비유형은 정속형과 변속형 중 기재

② 사업장명 :

No	효율향상 설비명	연동 설비명	설비유형 (정속형/변속형)	연 가동시간 (hr)	비고
1
2
3
4

* 설비유형은 정속형과 변속형 중 기재

③ 사업장명 :

No	효율향상 설비명	연동 설비명	설비유형 (정속형/변속형)	연 가동시간 (hr)	비고
1
2
3
4

* 설비유형은 정속형과 변속형 중 기재

④ 사업장명 :

No	효율향상 설비명	연동 설비명	설비유형 (정속형/변속형)	연 가동시간 (hr)	비고
1
2
3
4

* 설비유형은 정속형과 변속형 중 기재

⑤ 사업장명 :

No	효율향상 설비명	연동 설비명	설비유형 (정속형/변속형)	연 가동시간 (hr)	비고
1
2
3
4

* 설비유형은 정속형과 변속형 중 기재

2. 사업비 산출 내역서

1) 사업비 산출내역서 총괄표

ㅇ 효율향상설비 개체

No	사업장명	소요금액	정부 보조금	(해당시)지자체 보조금	민간 부담금
1		천원	천원( %)	천원( %)	천원( %)
2		천원	천원( %)	천원( %)	천원( %)
3		천원	천원( %)	천원( %)	천원( %)
4		천원	천원( %)	천원( %)	천원( %)
5		천원	천원( %)	천원( %)	천원( %)
계		천원	천원( %)	천원( %)	천원( %)

* 총 사업비 : 설비비와 시공비 합계(부가세 제외)

* 효율향상 설비에 대한 정부보조금은 지자체 보조금을 포함하여 최대 70%까지 가능

ㅇ 계측전송장치 구축

No	사업장명	소요금액	정부 보조금	(해당시)지자체 보조금	민간 부담금
1		천원	천원	천원	천원
2		천원	천원	천원	천원
3		천원	천원	천원	천원
4		천원	천원	천원	천원
5		천원	천원	천원	천원
계		천원	천원	천원	천원

* 사업장당 최대 500만원(신청설비 1개당 최대 100만원)까지 계측전송장치 구축비용 지원

* 총 사업비 : 설비비와 시공비 합계(부가세 제외)

2) 사업장별 정부보조비율 산정근거

① 사업장명 :

No	설비명	설비비 (A, 천원)	시공비 (B, 천원)	총 사업비 (C=A+B, 천원)	시공비 비율 (B/A, %)	정부보조금 (D, 천원)	정부보조비율 (D/C, %)
1
2
3
4
계

* 총 사업비 : 설비비와 시공비 합계(부가세 제외)

* 설비별 시공비 비율은 설비비의 10% 이내

* 민간부담률 : 민간부담금 ÷ 총 사업비

② 사업장명 :

No	설비명	설비비 (A, 천원)	시공비 (B, 천원)	총 사업비 (C=A+B, 천원)	시공비 비율 (B/A, %)	정부보조금 (D, 천원)	정부보조비율 (D/C, %)
1
2
3
4
계

* 총 사업비 : 설비비와 시공비 합계(부가세 제외)

* 설비별 시공비 비율은 설비비의 10% 이내

* 민간부담률 : 민간부담금 ÷ 총 사업비

③ 사업장명 :

No	설비명	설비비 (A, 천원)	시공비 (B, 천원)	총 사업비 (C=A+B, 천원)	시공비 비율 (B/A, %)	정부보조금 (D, 천원)	정부보조비율 (D/C, %)
1
2
3
4
계

* 총 사업비 : 설비비와 시공비 합계(부가세 제외)

* 설비별 시공비 비율은 설비비의 10% 이내

* 민간부담률 : 민간부담금 ÷ 총 사업비

④ 사업장명 :

No	설비명	설비비 (A, 천원)	시공비 (B, 천원)	총 사업비 (C=A+B, 천원)	시공비 비율 (B/A, %)	정부보조금 (D, 천원)	정부보조비율 (D/C, %)
1
2
3
4
계

* 총 사업비 : 설비비와 시공비 합계(부가세 제외)

* 설비별 시공비 비율은 설비비의 10% 이내

* 민간부담률 : 민간부담금 ÷ 총 사업비

⑤ 사업장명 :

No	설비명	설비비 (A, 천원)	시공비 (B, 천원)	총 사업비 (C=A+B, 천원)	시공비 비율 (B/A, %)	정부보조금 (D, 천원)	정부보조비율 (D/C, %)
1
2
3
4
계

* 총 사업비 : 설비비와 시공비 합계(부가세 제외)

* 설비별 시공비 비율은 설비비의 10% 이내

* 민간부담률 : 민간부담금 ÷ 총 사업비

3. 기대효과

1) 수요감축효과(연간절감량)

□ 전력절감 총괄표

No	사업장명	전년도 사업장별 전력사용량(A)	연간 전력절감 예상량 합계(B)	전력 감축비율(B/A, %)
1		kWh	ΔkWh
2		kWh	ΔkWh
3		kWh	ΔkWh
4		kWh	ΔkWh
5		kWh	ΔkWh
평 균		kWh	ΔkWh

□ 사업장별 절감량 산정근거

① 사업장명 :

ㅇ 설비별 연간 전력절감량(ΔkWh)

순번	설비명	모델명	용량(kW)	기존설비 전력사용량	효율향상설비 사용전력량	연간 전력절감 예상량주)
1				kWh	kWh	ΔkWh
2				kWh	kWh	ΔkWh
3				kWh	kWh	ΔkWh
4				kWh	kWh	ΔkWh
합 계				kWh	kWh	ΔkWh

주) 연간 전력절감 예상량(ΔkWh) = (기존설비 전력사용량(kWh) – 효율향상설비 전력사용량(kWh))

* 설비별 산출근거 : 별도 첨부된 엑셀TOOL을 활용하여 산출(권고)

② 사업장명 :

ㅇ 설비별 연간 전력절감량(ΔkWh)

순번	설비명	모델명	용량(kW)	기존설비 전력사용량	효율향상설비 사용전력량	연간 전력절감 예상량주)
1				kWh	kWh	ΔkWh
2				kWh	kWh	ΔkWh
3				kWh	kWh	ΔkWh
4				kWh	kWh	ΔkWh
합 계				kWh	kWh	ΔkWh

주) 연간 전력절감 예상량(ΔkWh) = (기존설비 전력사용량(kWh) – 효율향상설비 전력사용량(kWh))

* 설비별 산출근거 : 별도 첨부된 엑셀TOOL을 활용하여 산출(권고)

③ 사업장명 :

ㅇ 설비별 연간 전력절감량(ΔkWh)

순번	설비명	모델명	용량(kW)	기존설비 전력사용량	효율향상설비 사용전력량	연간 전력절감 예상량주)
1				kWh	kWh	ΔkWh
2				kWh	kWh	ΔkWh
3				kWh	kWh	ΔkWh
4				kWh	kWh	ΔkWh
합 계				kWh	kWh	ΔkWh

주) 연간 전력절감 예상량(ΔkWh) = (기존설비 전력사용량(kWh) – 효율향상설비 전력사용량(kWh))

* 설비별 산출근거 : 별도 첨부된 엑셀TOOL을 활용하여 산출(권고)

④ 사업장명 :

ㅇ 설비별 연간 전력절감량(ΔkWh)

순번	설비명	모델명	용량(kW)	기존설비 전력사용량	효율향상설비 사용전력량	연간 전력절감 예상량주)
1				kWh	kWh	ΔkWh
2				kWh	kWh	ΔkWh
3				kWh	kWh	ΔkWh
4				kWh	kWh	ΔkWh
합 계				kWh	kWh	ΔkWh

주) 연간 전력절감 예상량(ΔkWh) = (기존설비 전력사용량(kWh) – 효율향상설비 전력사용량(kWh))

* 설비별 산출근거 : 별도 첨부된 엑셀TOOL을 활용하여 산출(권고)

⑤ 사업장명 :

ㅇ 설비별 연간 전력절감량(ΔkWh)

순번	설비명	모델명	용량(kW)	기존설비 전력사용량	효율향상설비 사용전력량	연간 전력절감 예상량주)
1				kWh	kWh	ΔkWh
2				kWh	kWh	ΔkWh
3				kWh	kWh	ΔkWh
4				kWh	kWh	ΔkWh
합 계				kWh	kWh	ΔkWh

주) 연간 전력절감 예상량(ΔkWh) = (기존설비 전력사용량(kWh) – 효율향상설비 전력사용량(kWh))

* 설비별 산출근거 : 별도 첨부된 엑셀TOOL을 활용하여 산출(권고)

2) 설비별 투자비 회수 기간

□ 총괄표

No	사업장명	총 사업비 (A, 천원)	연간 전력절감량 (B, ΔkWh)	전기요금 단가 (C, 원/kWh)	연간 절감액 (천원) (D, B×C)	투자비 회수기간 (A/D, 년)
1
2
3
4
5
계

* 총 사업비는 부가세 제외

□ 사업장/설비별 투자비 회수 기간

① 사업장명 :

No	설비명	용량 (kW)	사업비 (A, 천원)	연간 전력절감량 (B, ΔkWh)	전기요금 단가 (C, 원/kWh)	연간 절감액 (천원) (D, B×C)	투자비 회수기간 (A/D, 년)
1
2
3
4
5
계

* 총 사업비는 부가세 제외

② 사업장명 :

No	설비명	용량 (kW)	사업비 (A, 천원)	연간 전력절감량 (B, ΔkWh)	전기요금 단가 (C, 원/kWh)	연간 절감액 (천원) (D, B×C)	투자비 회수기간 (A/D, 년)
1
2
3
4
5
계

* 총 사업비는 부가세 제외

③ 사업장명 :

No	설비명	용량 (kW)	사업비 (A, 천원)	연간 전력절감량 (B, ΔkWh)	전기요금 단가 (C, 원/kWh)	연간 절감액 (천원) (D, B×C)	투자비 회수기간 (A/D, 년)
1
2
3
4
5
계

* 총 사업비는 부가세 제외

④ 사업장명 :

No	설비명	용량 (kW)	사업비 (A, 천원)	연간 전력절감량 (B, ΔkWh)	전기요금 단가 (C, 원/kWh)	연간 절감액 (천원) (D, B×C)	투자비 회수기간 (A/D, 년)
1
2
3
4
5
계

* 총 사업비는 부가세 제외

⑤ 사업장명 :

No	설비명	용량 (kW)	사업비 (A, 천원)	연간 전력절감량 (B, ΔkWh)	전기요금 단가 (C, 원/kWh)	연간 절감액 (천원) (D, B×C)	투자비 회수기간 (A/D, 년)
1
2
3
4
5
계

* 총 사업비는 부가세 제외

4. 계측전송장치 구축

1) 계측전송장치 구성도

<예시>

ㅇ 설비별 데이터수집을 위한 개체 후 관계설정

관리 번호	효율향상설비
	계측기 번호	설비명	용량(kW)	비고
1	1	공기압축기	75
	-	-	-
2	3	공기압축기	75
3	4	삼상유도전동기	220
4	5	삼상유도전동기	220

* 관리번호 작성방법 : 계측기준 절감량산정을 위해서 부여하는 관리번호로서 설비별 대응관계에 따른 관리번호 부여방법 아래 예시를 참고하여 작성

(예시1) 1:1 설비교체로 개체전후 설비 수량일치

관리 번호	효율향상설비
	계측기 번호	설비명	용량	비고
1	1	공기압축기	37kw
2	2	전동기	7.5kW

(예시2) 개체전 공기압축기 2개의 설비를 개체 후 하나의 설비로 개체

관리번호	효율향상설비
	계측기 번호	설비명	용량	비고
1	1	공기압축기	75kW	2대→1대
	2			미사용
2	3	전동기	7.5kW

(예시3) 개체전 공기압축기 하나를 개체 후 2개 설비로 교체

관리번호	효율향상설비
	계측기 번호	설비명	용량	비고
1	1	공기압축기	75kW	1대→2대
	2	공기압축기	75kW	추가 계측기
2	3	전동기	7.5kW

2) 계측전송장치 사양

순번	설비명	모델명	규격	제조사	수량
1	전력량계		3상3선
2	전력량계		3상4선
3	RTU		SKT LoRa

3) 통신 방식 등

순번	설비명	통신방식	제조사	수량
1	설비↔전력량계	RS485
2	전력량계↔RTU	RS485
3	RTU↔공단서버	RoLa

ㅇ 한전EDSM 사용가능 여부 : (예시)전자식계량기사용 및 한전 I-smart 가입사업장으로서 한전ESDM 사용가능을 확인 함

5. 기술정보 교류활동 운영계획

ㅇ 지역 에너지효율 네트워크 활동 계획 작성

- 협약기간(협약일~다음해 말일) 동안 에너지 절감 공동목표의 수립 및 목표 달성을 위해 기술세미나, 상호학습, 전문가 초빙교육, 우수사례 현장방문 등 네트워크 활동 실시계획을 구체적으로 작성

- 반기별 1회 이상 네트워크 활동 추진 필요

6. 사후관리 계획서

ㅇ 설비의 유지보수 및 계측전송장치 관리 방안 등

◆ 동 사업은 성과검증을 위하여 개체 대상설비에 계측전송장치(전력량계+데이터전송장치) 부착 및 공단 서버로 데이터를 2년간 제공 필수

ㅇ 계측전송장치의 통신비(2년)는 사업장 부담

[별지서식 제3호] 참여신청서

2023년 에너지효율시장 조성사업(특화) 참여신청서
1. 일반사항												□ 중소기업 □ 중견기업
사업장명															대표자명
주 소		우( )													사업자등록번호
															법인등록번호
주업종															주생산품
수행책임자		부서			직위				성명						연 락 처 (휴대전화)					e-mail
2. ’22년 전력사용량													(한전고객번호 : )
계(kWh)		전력사용량(kWh)_(요금고지서 요금년월(청구월) 기준의 사용량 기재)
		1월	2월	3월			4월	5월			6월			7월			8월	9월	10월			11월	12월
3. 주요 보유설비 현황
구분	설비명					용량				수량						사용기간(년)					용도
1
2
3
4
5
첨 부 : 사업자등록증, 공장등록증명서, 법인등기부등본, 중소(중견)기업확인서, 신용평가등급확인서, 적격신청여부 확약서, 사업비 산출내역서, ’21년도 월별 전력사용요금 고지서, 일반건축물대장(갑지) 각 1부.
위와 같이 중소사업장 에너지효율시장 조성사업 참여신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 사 업 장 대표 (인) 한국에너지공단 이사장 귀하

[별지서식 제4호] 적격신청여부 확약서

에너지효율시장 조성사업(특화) 적격신청여부 확약서

신청사업장

사업자등록번호

참여전문기업

사업자등록번호

□ 신청사업장 적격여부 점검표

No	항목	신청사업장	참여전문기업
1	정부부처 수행사업 참여제한 사업자 여부	□유, □무	□유, □무
2	휴폐업, 부도, 화의, 기업회생절차 해당여부	□유, □무	□유, □무
3	완전 자본잠식상태 해당여부	□유, □무	□유, □무
4	금융 불량 거래처 규제 해당여부	□유, □무	□유, □무
5	국세 및 지방세 체납 여부	□유, □무	□유, □무
6	최근 연도 말 부채비율 500%이상 여부	□유, □무	□유, □무
7	필수제출서류 누락, 제출서류 허위작성 여부	□유, □무	□유, □무
8	신청설비 타정부지원사업 중복지원 여부	□유, □무	□유, □무
9	조성사업 제재조치에 해당하는 사업장 참여여부	□유, □무	□유, □무

당사는 위 신청사업장 적격여부 점검항목에 대하여 충분히 인지하고 검토한 결과 에너지효율시장 조성사업 운영지침 제14조(사전검토)①항의 각호에 해당되는 사항이 없으며, 만약 제출사실과 다를 경우 사업선정 제외, 보조금 반환, 사업참여 제한 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 확약합니다.

20   년      월      일

(신청사업장)                          (대표)                   (직인)

(참여전문기업)                        (대표)                   (직인)

한 국 에 너 지 공 단 이 사 장 귀하

[별지서식 제5호] 사업비 산출내역서

에너지효율시장 조성사업 사업비 산출내역서
□ 총사업비 집계표 (VAT제외, 단위: 천원)
	No	구 분			계약예정업체	견적서 금액		정부보조금신청액	민간부담금액
	1	효율향상설비
	2	계측전송장치 구축
	3	베이스라인 설정 등
	총 사업비
□ 견적서 비교내역서 (VAT제외, 단위: 원)
	구분			업체명			견적 금액			비고
	효율향상설비			업체명1						선정
				업체명2
				업체명3
	* 물품 특수성으로 비교견적이 어려운 경우 한국원가관리협회에 등록된 전문기관을 통해 원가계산 및 적용
유의사항			◦ 효율향상설비 보조금 지원비율은 사업 공고문을 따른다. ◦ 정부보조금 신청액은 총액 기준 백만원 단위 미만은 절사한다. ◦ 총사업비, 민간부담금액은 총액 기준 십만원 단위 미만은 절사한다. ◦ 효율향상설비는 비교견적서 3개 이상 제출(계측구축장치 및 베이스라인설정 제외)
위와 같이 에너지효율시장 조성사업 사업비 산출 내역서를 제출합니다. 20 년 월 일 수행 책임자 : (인) 신청 사업장 : (직 인) 한 국 에 너 지 공 단 이 사 장 귀하
첨 부: 1. 견적서 각 1부(설비비와 시공비의 비목을 구분하여 제출). 2. 세부내역서 1부(해당시 제출).

[별지서식 제6호] 건축물 소유자 사업참여 동의서

건축물 소유자 사업참여 동의서
신청사업장명		대표자
사업장 주소
건축물 소유자		연락처
상기 본인은 OO 기업의 에너지효율시장 조성사업(특화) 신청 및 수행 내용에 대해 동의하고, 효율향상설비 개체, 계측전송장치 구축 등에 따른 건축물 내 시설 공사 등 사업 추진과 관련하여 사업 운영지침에 수록된 제반 사항에 대해 동의합니다. 20 년 월 일 신청사업장 대표 (직 인) 건축물 소유자 (서 명 또는 직 인) 한 국 에 너 지 공 단 이 사 장 귀하
첨부 서류	1. 건축물 소유자 본인서명사실확인서 또는 인감증명서 1부. 2. 개인정보수집이용동의서 1부.

[별지서식 제6-1호] 본인서명사실확인서 (주민센터 발급서류)

문서확인번호

본인서명사실확인서

성명

(한자)

(                                  )

서명

주민등록번호

앞자리만 기재

주소

용도

부동산 관련

용도

[  ] 소유권 이전(매매, 증여 등)

[  ] 제한물권 설정(근저당권 설정, 전세권 설정 등)

[  ] 기타(가등기설정, 가등기말소 등)

거래상대방 등

성명(법인명)

주민등록번호(법인등록번호)

주소

그 외의

용도

2022년 에너지효율시장 조성사업(특화) 동의서

위임받는 사람

성명

(주) 사업장명(반드시 설비 설치 사업장과 대표명 기재)

주소(자격증 소지자 이외의 사람에게 위임하는 경우만 작성)

(설비 설치 사업장의 정확한 주소 기입)

위의 기재사항을 확인합니다.

(발급 신청자)                    (서명)

비고

발급번호

수수료

600원

위 본인의 서명사실을 확인합니다.

20    년      월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍장ㆍ면장ㆍ동장 및 출장소장	직인

작성 방법 및 유의사항

1. 서명은 작성자 고유의 필체로 자신의 성명을 한글 또는 한자(등록외국인은 외국인등록표, 국내거소신고자는 국내거소신고표상의 기호)로 다른 사람이 알아볼 수 있도록 적어야 합니다.

2. 재외국민의 경우에는 여권번호, 국내거소신고자의 경우에는 국내거소신고번호, 외국인의 경우에는 외국인등록번호를 주민등록번호란에 적고, 주민등록번호가 있는 경우에는 그 아래의 여백에 주민등록번호를 (  )로 표기하여 발급할 수 있습니다.

3. 용도, 수임인란은 신청인이 직접 작성하며, 그 사실 여부에 대해서는 발급기관이 책임지지 않습니다.

4. 부동산 관련 용도란은 부동산 관련 용도로 본인서명사실확인서를 발급받는 경우에 해당하는 [  ]에 √표를 하고, 거래상대방 등란에는 부동산매수인 등 거래상대방의 성명(법인명), 주민등록번호(법인등록번호), 주소를 적습니다. 거래상대방 등이 2인 이상인 경우에는 별지에 적어 신청합니다.

5. 부동산 관련 이외 용도란은 수요처에서 요청하는 내용을 적습니다. [예시: 자동차매도용(매수인의 성명ㆍ주민등록번호), 대출보증용, 선박등기용(매수인의 성명 등), 법인등기용, 공탁금 수령용, 보관금 수령용 등 그 용도를 적습니다]

6.수임인란은 다른 사람에게 위임하여 본인서명사실확인서를 법원 등 수요처에 제출하는 경우 수요처의 요청에 따라 위임받는 사람의 성명과 주소를 적습니다. 다만, 변호사, 법무사 등 자격증 소지자에게 위임하는 경우에는 성명란에 자격증 소지자의 성명과 자격명을 기재하면 주소를 기재하지 않습니다(예시: ㅇㅇㅇ 법무사).

7. 발급 이후에 용도, 수임인 등 기재사항을 임의로 고치거나, 이 확인서를 위조ㆍ변조하는 경우에는 「형법」 등 관련 법령에 따라 처벌을 받을 수 있습니다.

8. 비고란에는 미성년자 또는 한정치산자 표시와 법정대리인의 성명 및 주민등록번호를 적습니다.

9. 발급사실에 대한 확인은 민원24(www.minwon.go.kr)를  통해 발급일ㆍ문서확인번호ㆍ주민등록번호ㆍ발급기관으로 확인할 수 있습니다.

210mm×297mm[특수용지 80g/㎡]

[별지서식 제6-2호] 개인정보 수집·이용 동의서

<앞 면>

개인(신용)정보 수집·이용 동의서(에너지효율시장 조성사업(특화))

한국에너지공단은 에너지효율시장 조성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항 제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용 목적

○ 에너지효율시장 조성사업 추진과 관련하여 관계자의 개인정보항목 수집

2. 수집 항목

○ 조성사업 신청 사업장 및 참여전문기업 관계자의 고유 식별번호(주민등록번호) 및 개인정보항목

(성명, 소속, 직위, 주소, 전화번호, 이메일)

3. 보유·이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용되며, 기간은 국세기본법 제85조의3에 따라 5년을 원칙으로 합니다.

4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목, 고유 식별정보의 수집ㆍ 이용에 관한 동의는 본 업무의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

5. 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집ㆍ 이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인정보항목 (연락처, 주소, 이메일) ( □동의함 □동의하지 않음 )

성 명
주민등록번호	(앞자리만 기재)
주 소

년    월    일

동의자 성명 :                          서명 또는 인

<뒷 면>

- 관 련 법 령 -

[개인정보보호법]

제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) ①개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 개인정보를 수집할 수 있으며 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있다.

1. 정보주체의 동의를 받은 경우

2. 법률에 특별한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우

3. 공공기관이 법령 등에서 정하는 소관 업무의 수행을 위하여 불가피한 경우

4. 정보주체와의 계약의 체결 및 이행을 위하여 불가피하게 필요한 경우

5. 정보주체 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우

6. 개인정보처리자의 정당한 이익을 달성하기 위하여 필요한 경우로서 명백하게 정보주체의 권리보다 우선하는 경우. 이 경우 개인정보처리자의 정당한 이익과 상당한 관련이 있고 합리적인 범위를 초과하지 아니하는 경우에 한한다.

②개인정보처리자는 제1항제1호에 따른 동의를 받을 때에는 다음 각 호의 사항을 정보주체에게 알려야 한다. 다음 각 호의 어느 하나의 사항을 변경하는 경우에도 이를 알리고 동의를 받아야 한다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

2. 수집하려는 개인정보의 항목

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

[국세기본법]

제85조의3(장부 등의 비치와 보존) ① 납세자는 각 세법에서 규정하는 바에 따라 모든 거래에 관한 장부 및 증거서류를 성실하게 작성하여 갖춰 두어야 한다.

②제1항에 따른 장부 및 증거서류는 그 거래사실이 속하는 과세기간에 대한 해당 국세의 법정신고기한이 지난 날부터 5년간 보존하여야 한다. 다만, 제26조의2제1항제5호에 해당하는 경우에는 같은 호에 규정한 날까지 보존하여야 한다.