[서식2] 개인/기업 정보 수집·이용 및 제공 동의서

개인/기업 정보 수집·이용 및 제공 동의서

	업 체 명			사업자번호
	대표자명			E-Mail
	전화번호			휴대전화
	〈개인정보의 수집․이용․제공에 관한 동의 안내〉
	동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 지원사업 신청 제한의 불이익이 있습니다.
	1. 개인정보 수집 및 이용 동의
	수집․이용 목적		사업의 지원대상 평가, 선정 후 연락·확인
	수집하는 개인정보 항목		이름, 이메일, 연락처 : 휴대전화, 팩스번호 회사명, 회사주소(본사/지사), 회사사업자등록번호, 부서명, 직위/직책
	보유․이용 기간		영구(단, 5년 이후 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 파기)
	보유․이용 근거		개인정보 주체자의 이용 동의
	추가 수집 항목		※ 없음
	개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	2. 개인정보의 제3자 제공 동의
	제공 목적		지원사업의 실적(성과)보고 등에 활용
	제공하는 개인정보 항목		이름, 이메일, 연락처 : 휴대전화 팩스번호 회사명, 회사주소(본사/지사), 회사사업자등록번호, 부서명, 직위/직책
	제공 기간		영구
	제공받는 기관		중앙·지방정부 및 산하기관, 기업 지원사업 수행 및 운영기관
	제공 근거		개인정보 주체자의 이용 동의
	제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	본인은 귀기관이 본인의 개인정보를 개인정보 보호법 제15조 및 제17조에 따라 「김포시 스마트공장 구축 지원사업」 및 사후관리 기간에 개인정보 수집 및 제3자에게 제공·활용하는데 동의합니다. 2021년 월 일 회사명 : 대표자 : (인)